Prašymas gydytis pasirinktoje pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigoje
Vardas
*
Pavardė
*
Asmens kodas
*
Gimimo data
*
Miestas
*
Adresas
*
Tel
*
El. paštas
*
Gydytojas
*
[Pasirinkti]
Sutinku, kad gydytoją man paskirtų PASPĮ administracija
01. Šeimos gydytojas A. Agafonovas
02. Šeimos gydytoja L. Pletkauskienė
03. Šeimos gydytoja N. Valauskienė
04. Šeimos gydytoja O. Malinovienė
05. Šeimos gydytoja M. Akimova
06. Vidaus ligų gydytoja V. Ežerskytė
07. Šeimos gydytoja T. Švėgždienė
08. Vidaus ligų gydytoja L. Golikova
09. Šeimos gydytoja V. Kudrickaja
10. Šeimos gydytoja I. Rimkuvienė
11. Šeimos gydytoja N. Mandeikienė
12. Šeimos gydytoja G. Pliusnina
13. Šeimos gydytoja G. Jurgelevičienė
14. Vaikų ligų gydytoja R. Kačerauskienė
15. Vaikų ligų gydytoja R. Rakauskienė
16. Vaikų ligų gydytoja S. Loiodice
17. Šeimos gydytoja D. Gėgžnienė
Prašau mane įrašyti į viešoji įstaiga KLAIPĖDOS PSICHIKOS SVEIKATOS CENTRAS aptarnaujamų asmenų sąrašą ir patvirtinu, kad esu informuotas, jog galiu būti prirašytas prie psichikos sveikatos centro tos pačios teritorinės ligonių kasos veiklos zonoje, kurioje paslaugas teikia mano pasirinkta pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaiga.
*
Prašau
Sutinku, kad VšĮ „Klaipėdos miesto poliklinika“ tvarkytų ir saugotų mano ar mano šeimos nario ar mano atstovaujamo asmens pateiktus asmens duomenis.
*
Sutinku
Pateikti
Klaida: